X
تبلیغات
وبگاه جامع پرستاری

وبگاه جامع پرستاری
قالب وبلاگ
2

اختلالات اکتسابی دریچه میترال:

در قلب دو نوع دریچه وجود دارد:

 1- دریچه های دهلیزی – بطنی که شامل :

 الف- دریچه tricuspid ( دارای سه لت است) دهلیز راست را از بطن راست جدا می کند.

 ب- دریچه mitral یا bicuspid ( دارای دو لت است) که دهلیز چپ را از بطن چپ جدا می کند.

 

 

 

- دریچه های نیمه هلالی (semi lunar) دارای سه لبه به شکل قرص ماه هستند که شامل:

 الف- دریچه ریوی که بین بطن راست و شریان ریه است.

 ب- دریچه آئورت که بین بطن چپ و شریان آئورت است.

 

چهار دریچه قلب به خون اجازه می دهد که تنها در یک جهت حرکت کند دریچه ها که از لایه های نازک بافت لیفی تشکیل شده اند در پاسخ به حرکت خون و تغییرات فشارخون در حفرات باز و بسته می شوند.

 - در هنگام سیستول که فشار داخل بطن ها افزایش می یابد دریچه های دهلیزی – بطنی بسته می شوند در نتیجه جریان خون از دهلیز به بطن متوقف می شود و در این هنگام با افزایش سریع بطن ها دریچه های نیمه هلالی بازمی شوند و برعکس هنگام دیاستول دریچه های دهلیزی بطنی باز می شوند و دریچه های نیمه هلالی بسته می شوند.

 اختلالات دریچه های قلب به دو قسمت تقسیم می شوند:

 1- دریچه های تنگ یا narrowed

 2- دریچه های regurgitant یا نارسا

 وقتی هریک از دریچه های قلب خوب باز یا بسته نشوند روی جریان خون اثر می گذارند.اگر دریچه بطور کامل باز نشود آن را تنگی (stenosis) گویند و جریان خون از خلال آن دریچه کم می شود.زمانی که دریچه بطور کامل بسته نشود خون از خلال دریچه در جهت عکس جریان خون طبیعی پس می زند که این را نارسایی (regurgitaton , insufficiency) می گویند.

 علائم و عوارض اختلالات دریچه های تریکوسپید و ریوی کمتر از دریچه های میترال و آئورت است.

           Mitral valve prolapse (MVP)

 پرولابس میترال که قبلا\" آن را تحت عنوان سندرم پرولابس میترال می شناختند با کشیدگی لت های دریچه میترال به طرف دهلیز چپ هنگام سیتول مشخص می شود در نتیجه دریچه هنگام سیتول ( انقباض بطن) بسته باقی نمی ماند و مقداری خون از بطن چپ به دهلیز چپ پس می زند.

 MVP معمولا\" حدود 20- 5 % جمعیت را تحت تاثیر قرار می دهد و در بین زنان شایعتر از مردان است.

 علل : در بیشتر موارد علل نامشخص است.

 - congenital مخصوصا\" اگر همراه با اختلالاتی شبیه سندرم مارفان باشد ( یک اختلال مادرزادی بافت پیوندی است که باعث اختلالاتی در اندامها ، شلی مفاصل و آنوریسم آئورت می شود.)

 تظاهرات بالینی : بسیاری از افراد دچار MVP معمولا\" علائمی ندارد سایرین دارای علائمی مثل:

 - خستگی

- dysnea

- light headedness (سبکی سر)

- dizziness

- syncope

- palpitation ( در شرایطی ممکن است گزارش شود که ضربان قلب طبیعی باشد.)

- atypical chest pain

- anexiety 

- دیس ریتمی های دهلیزی و بطنی

- کاهش Bp

 برخی از پزشکان معتقدند که علائم ممکن است بعلت فقدان خودکار بودن، نقص عملکرد سیستم اعصاب خودکار(dys outonomia) باشند.

 Diagnosis:

 - physical exam ( در سمع قلب یک صدای اضافی بصورت mitral click شنیده می شود،

 systolic murmure )

 - echo

 Treatment: درمان طبی متوجه کنترل علائم است.

 - بتابلاکرها مثل پروپرانولول اغلب در MVP و علائم dysautonomia ( palpitation & chest pain)

 مفید هستند.

 - بیماران با strock قبلی یا AF نیاز به آسپرین یا وارفارین دارند.

 - در صورت آریتمی دادن داروهای آنتی آریتمی

 - اجتناب از مصرف الکل، کافئین،سیگار

 - در مراحل پیشرفته و MVP همراه regurgitaton نیاز به درمان با روش جراحی ، ترمیم یا تعویض دریچه

 میترال است.

 Mitral insufficiency or regurgitation

 نارسایی میترال در اثر پس زدن خون از بطن چپ به دهلیز چپ در حین سیتول است.اغلب حاشیه های دریچه میترال قادر به بسته شدن در طی سیتول نیستند.

 پاتوفیزیولوژی :

 نارسایی میترال ممکن است بدلیل اشکال در یک یا بیشتر لت ها ، طناب های تاندونی ، آنولوس یا عضلات

 پاپیلاری ایجاد شود لت دریچه میترال ممکن است کوتاه یا کنده شود، طناب های تاندونی ممکن است دراز یا

 کوتاه و یا پاره گردند.آنولوس توسط بزرگی یا بدشکلی توسطcalcification کشیده شود.عضله پاپیلاری نیز پاره،کشیده، یا بدنبال بروز تغییرات دیواره بطن از محل اصلی خود جابجا می شود (نظیر اسکار ناشی از MI یا اتساع بطن) . عضله پاپیلاری ممکن است ناتوان در انقباض بدلیل ایسکمی باشد به همین دلایل خون در طی سیتول به عقب به دهلیز پس می زند افزایش حجم خون و فشار دهلیز چپ باعث اتساع و هیپرتروفی دهلیز چپ در نتیجه  حجم خون و فشار وریدهای ریوی افزایش می یابد و احتقان ریوی ایجاد می شود.

 افزایش فشار عروق ریوی باعث افزایش کار بطن راست و کشش بطن راست و در نهایت نارسایی بطن راست ایجاد می شود.

 تظاهرات بالینی :

 نارسایی مزمن معمولا\" فاقد علامت بوده اما نارسایی حاد ( ناشی از MI) معمولا\" بصورت CHF ظاهر میشود.

 - dyspnea

- fatigue

- weakness

- palpitation

- تنفس کوتاه هنگام فعالیت

- cough ناشی از احتقان ریه

 یافته های تشخیصی:

 - Systolic murmure کوتاه و خشنی در نوک قلب سمع می شود.

 - echo ( در تشخیص و پایش MR)

 درمان طبی:

 - درمان همانند درمان CHF است.

 - اقدامات جراحی شامل تعویض دریچه یا والووپلاستی

 Miteral stenosis (MS)

 تنگی میترال یک انسداد جریان خون از دهلیز چپ به بطن چپ است.

 علل :

 - bacterial endocorditis

 - rheumatic heart disease

 - calcification دریچه میترال

 - بیماری های مادرزادی قلب

 - radiation therapy

 پاتوفیزیولوژی :

 با تنگ شدن دریچه میترال برای ورود خون از دهلیز چپ به بطن چپ نیاز به ایجاد فشار بالاتری نسبت به حالت نرمال است زمان موردنیاز برای پر شدن بطن ها افزایش می یابد بطن ها بخوبی پر نمی شوند در نتیجه فشار دهلیز چپ بالا می رود که باعث pulmonary congestion می شود افزایش فشار دهلیز چپ به عروق ریوی نیز منتقل می شود که باعث pulmonary HTN می شود افزایش فشار مویرگ های ریوی باعث عدم تعادل فشار هیدروستاتیک و انکوتیک می شود در نتیجه باعث ترشح مایع از عروق به داخل ریه می شود و

 Pulmonary edema و CHF ایجاد می شود. بالا ماندن طولانی مدت فشار دهلیز چپ باعث بزرگ شدن دهلیز چپ و AF می شود از طرفی با کاهش artial kick و کاهش پر شدن بطن ها ، CO کاهش می یابد CHF و  آمبولی ایجاد می شود و فقدان جریان خون کافی از طریق آئورت برای نیازهای بدن آنژین صدری ، هیپوتانسیون وضعیتی ، خستگی و گیجی ایجاد می کند.

 تظاهرات بالینی :

 علائم و نشانه ها معمولا\" در بین سنین 20 تا 50 سالگی ایجاد می شود و با اپی زودهایی از AF شروع می شود  یا ممکن است با Pregnancy یا دیگراسترس ها مثل هر نوع عفونت قلب یا ریه یا دیگر اختلالات قلبی ایجاد شود. علائم شامل :

 - chest pain ( با استراحت کاهش با فعالیت افزایش می یابد)

 - cough که ممکن است خونی باشد (hemoptysis)

 - dyspnea

 - fatigue

 - عفونت های مکرر تنفسی (bronchitis)

 - palpitaton

 - تورم پا و قوزک پا

 - در نوزادان و کودکان علائم ممکن است با تولد شروع شود معمولا\" در 2 سال اول زندگی ایجاد می شود و

 شامل :

 - cyanosis

 - poor growth

 - کوتاهی تنفس

 یافته های تشخیصی:

 - نبض ضعیف و نامنظم بدلیل AF

 - Diastolic murmure با تون ضعیف و غرشی در نوک قلب

 - lung congestion

 - cardiac catheteri zation

 - chest XRay

 - doppler ultrasound

 - echo

 - ECG

 - MRI قلب

 - TEE

 - Doppler echo ( استاندارد طلایی در ارزیابی شدت MS)

 درمان :

 - درمان به علائم و شرایط قلب و ریه بستگی دارد.

 - دادن داروهای ضد انعقادی برای پیشگیری از ایجاد لخته

 - درمان CHF با دیورتیک ها، نیترات ها ، بتابلاکرها و ...

 - اقدامات جراحی شامل percutanecus miteral ballon valvotomy ( valvuloplasty) ( در بیماران

 که شدت MS زیاد است معمولا\" انجام نمی شود)

 - کومیشوروتومی ( باز کردن یا پاره کردن کومیشور جوش خورده دریچه میترال) محل تماس لت ها به یکدیگر را کومیشور می گویند.

 - جایگزینی دریچه

 - آنتی بیوتیک درمانی برای پیشگیری از عود مجدد عفونت

  نکته : قبل از انجام هر نوع پروسیجر تهاجمی مثل دندانپزشکی ، کولونوسکوپی که خطر ورود باکتری به جریان خون است پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک نیاز است.

 عوارض :

 - AF یا A.flutt

 - brain strock یا وجود لخته در روده ها ، کلیه ها یا دیگر نواحی

 - heart failur

 - pulmonary edema

 - pulmonary hypertension

 Aortic stenosis

 باریکی سوراخ بین بطن چپ و آئورت را تنگی آئورت می گویند.این اختلال در مردان 3 برابر زنان است.

 علل:

 - acute rheumatic fever

 - congenital bicuspid aortic valve

 - calcification لت ها

 - آترواسکلروز

 پاتوفیزیولوژی :

 وقتی دریچه آئورت تنگ می شود جریان رو به جلو خون را از بطن چپ به آئورت کمتر میشود.برای غلبه بر این انسداد در مقابل گردش خون بطن چپ و برای غلبه بر افزایش after load که توسط دریچه تنگ ایجاد میشود بطن چپ فشار زیادی را ایجاد می کند در نتیجه بدلیل افزایش فشار بطن چپ میوکارد دچار هیپرتروفی می شودبا کاهش CO ، نارسایی قلب ایجاد می شود و نشانه های بالینی ظاهر می شود.

 تظاهرات بالینی :

 بسیاری از بیماران مبتلا به AS فاقد علامت هستند.علائم و نشانه ها شامل:

  - chest pain ( بعلت افزایش تقاضای عضله هیپرتروفی شده به O2 و کاهش خونرسانی به میوکارد در دیاستول و کاهش جریان خون شریان کرونر)

 - Fainting (syncope) ( بدلیل کاهش جریان خون مغزی)

 - dizziness

 - dyspnea ( ابتدا در فعالیت و بعد در حالت rest)

 - orthopnea

 - آریتمی

 - در 4% بیماران با AS اولین علامت Sudden death معمولا\" در طول فعالیت شدید است که ممکن است بدلیل اختلالات ریتم قلب ثانویه به جریان خون ناکافی از بین دریچه تنگ به داخل شریان آئورت باشد.

 - فشارخون ممکن است پایین باشد.

 یافته های تشخیصی:

 - crescendo murmure – decrescendo (systolic murmure بلند و خشن در آئورت که به شریان کاورتید در گردن ونوک بطن چپ منتشر می شود)

 Murmure با چمباته زدن افزایش و با ایستادن و انقباض ایزومتریک ماهیچه کاهش می یابد در حین بازدم

 بلندتر است.

 - با قرار دادن کف دست در قاعده قلب لرزش شدید احساس می شود که بعلت عبور جریان متلاطم خون از خلال دریچه تنگ آئورت است.

 - در بیماران با significant AS شدت پالس کاروتید با افزایش شدت تنگی کمتر می شود.

 - apical- carotid delay ( تاخیر بین صدای اول قلب و پالس کاروتید)

 - ECG ( هیپرتروفی بطن چپ)

 - Echocordiography

 - cardiac cath سمت چپ قلب ( ثبت فشار در بطن چپ و ابتدای آئورت)

 درمان:

 - برای پیشگیری از اندوکاردیت استفاده از آنتی بیوتیک

 - در mild AS نیاز به درمان نیست. در بیماران با modorde AS باید از فعالیت های شدید خودداری کنند

 و از طریق Echo ارزیابی شوند.

 - درصورت علائم chest pain، syncope یا dyspnea نیاز به جراحی است اگر AS شدید بود باید

  Replacement انجام شود.

 - دادن دیورتیک ها برای کاهش فشار ریوی وedema . pul

 - داروهای اینوتروپیک

 - انفوزیون پروستاگلاندین E1

 - valvulo plasty در نوزادان و بچه ها

 Aortic in sufficiency or regurgitation (AI or AR)

در نارسایی آئورت خون در هنگام دیاستول از آئورت به بطن چپ پس می زند.

 علل:

 - Endocarditis

 - اختلالات مادرزادی مثل سیفلیس murfan syndrom, dissecting aneurysm

 - congenital bicuspid aortic valve

 - rheumatic fever

 - نیمی از موارد AI در نتیجه گشاد شدن قسمت ابتدایی آئورت که به بطن چپ متصل می شود است.

 (annula aortic ectasia)

 - استفاده از بعضی داروها مثل مهار کننده بازجذب سرتونین مثل fenfluramine (dex fenfluramine) و

 آگونیست های دوپامین

 پاتوفیزیولوژی:

 در AI زمانی که فشار بطن چپ کمتر از فشار آئورت است دریچه آئورت قادر نیست بطور کامل بسته شود

 بنابراین مقداری از خون از آئورت به بطن چپ نشت می کند. ( این به این معنی است که مقداری از خون که باید از قلب خارج شود دوباره به داخل قلب برمی گردد درصدی از خون که به طرف عقب برمی گردد بعنوان

 Regurgitatant fraction برای مثال اگر در شخصی با AI حجم خون ml 100 باشد و ml 25 از دریچه

 آئورت به عقب برگردد کسر برگشتی 25% است این جریان برگشتی باعث کاهش فشار دیاستول در آئورت می شود بنابراین pulse pressure افزایش می یابد) فشار بطن چپ و حجم خون افزایش می یابد و بطن چپ دچار هیپرتروفی می شود از طرفی با افزایش فشار بطن چپ خون از دهلیز چپ نمی تواند وارد بطن چپ شود بنابراین فشاردهلیز چپ نیز افزایش می یابد در نتیجه هیپرتروفی دهلیز چپ رخ میدهد از طرفی فشار وریدهای ریوی زیاد می شود احتقان ریوی رخ می دهد. با افزایش کار بطن راست نارسایی بطن راست نیز رخ می دهد. 

- با افزایش فشارخون سیستول شریان ها سعی در جبران فشار بالاتر توسط رفلکس اتساع عروق، شل شدن

 شریانچه های محیطی و کاهش مقاومت محیطی و فشارخون دیاستول دارند.

 - AI هم after load و هم pre load را افزایش می دهد در نتیجه این موارد LVH را داریم.

 تظاهرات بالینی :

 - weakness

 - sever dyspnea

 - hypotension

 - angina

 - nactural dyspnea

 - ortho pnea

 با ورود خون به بطن چپ و افزایش فشار باعث افزایش فشار دهلیز چپ و edema. Pul می شود خطر

 Bacterial endocoritis وجود دارد.

 - diaphoresis

 - palpitation

  یافته های تشخیصی:

 - diastolic murmure با تون بالا و حالت وزشی در سومین یا چهارمین فضای بین دنده ای حاشیه سمت چپ دنده

 - افزایش pulse pressure ( تفاوت بین فشارهای دیاستولی و سیستولی)

 - از نشانه های این بیماری نبض چکشی – آبی (water – hammer pulse) است که نبض در زیر انگشت

 دارای یک ضربه سریع و تند و سقوط ناگهانی نبض است.

 - تشخیص از طریق echo  و cardiac cath است.

 درمان:

 - برای جلوگیری از bacterial endocorditiliz استفاده از آنتی بیوتیک پروفیلاکسی قبل از انجام روشهای

 تهاجمی

 - درمان نارسایی قلب و آریتمی

 - تعویض دریچه قبل از بروز نارسایی بطن چپ درمان انتخابی است.

 Pulmonary valve stenosis ( pulmonary stenosis)

 در بیشتر موارد مادرزادی است می تواند در اثر rheumatic heart dx یا تومورهای بدخیم کاروتید نیز ایجاد

 شود.tetrallogy of fallot

 تظاهرات بالینی :

 علائم بدلیل کاهش اکسیژن خون ایجاد می شود نشانه ها شامل :

 - jugular venous distension

 - cyonosis ( معمولا\" در بستر ناخن ها) ، RVH

 اگر stonosis خفیف باشد تا سال ها ممکن است علائمی وجود نداشته باشد در sever stonosis:

 - sudden fainting

 - dizziness

 - hepatomegally

 - ادم پاها

 ارزیابی از طریق echo است.

 درمان :

 - جایگزینی یا ترمیم دریچه

 - ballon valvuloplasty ،اگر مادرزادی باشد.

 Pulmonary regurgitation or insufficiency

 در نارسایی دریچه ریوی خون از شریان ریوی از طریق دریچه ریوی به داخل بطن راست در طول دیاستول

 برمی گردد.

 علل PR می تواند pulmonary. HTN ، infection endocorditis ، congenital باشد.

 تظاهرات بالینی :

 در نوع mild معمولا\" علائمی ندارند.در sever PI ، RVH و در مراحل دیرتر نارسایی طرف راست قلب .

 Diastolic murmure

 درمان:

 در موارد asymptonatic نیاز به درمان نیست.surgically replucement

 Tricuspid stenosi

 در TS قلب برای پمپ خون از دهلیز راست به بطن راست به سختی کار می کند در این موارد RA بزرگ

 می شود و در پمپ خون از طریق دریچه تریکوسپید کمتر موثر است که باعث برگشت خون به عقب می شود.

 علل :

 - rheumatic fever و معمولا\" همراه با miteral stenosis MS است.

 - endocorditis

 - endomyocordical fibrosis

 - lupus erythematous

 - congenital tricuspid atresia

 یافته های تشخیصی:

 - mid diastolic murmure

 - echo

 درمان:

 معمولا\" نیازی به درمان نیست.

 - replacement or surgical repair ( اگر صدمه دیگر دریچه ها نیز وجود داشته باشد)

 - ballon valvlo plasty

 Tricuspid in sufficiency or regurgitation

دریچه تریکوسپید در طول سیتول بطور کامل بسته نمی شود با هر ضربه قلب مقداری خون از بطن راست به

 دهلیز راست برمی گردد.

 علل:

 - congenital

 - بیشتر موارد dilation بطن راست

 - rheumatic fever

 - radiation therapy

 تظاهرات بالینی :

 معمولا\" اگر pulmonary HTN وجود نداشته باشد علائمی ندارند.

 - کاهش برون ده ادراری

 - Fatigue

 - tiredness

- تورم general

 - تورم شکم، پاها و قوزک پا

 - weakness

 - افزایش فشار ورید ژگولار

 - احتقان کبد آسیت ، سیدوز

 یافته های تشخیصی:

 - pansystolic murmure

 - spleeno & hepatomegally

 - ECG

 - doppler echo

 - right side cardiac cath

 درمان:

 - surgery repair or replacement

 - دادن دیورتیک ها

 ترمیم دریچه :

 بیشتر از تعویض معمول بوده شامل:

 1- کومیشوروتومی (commissurotomy) : متداولترین روش است محل تماس لت ها را کومیشور می گویند. این روشی است که برای جدا کردن لت های به هم چسبیده انجام می شود که بصورت بسته یا باز یا به کمک بالون انجام می شود.

 2- آنولوپلاستی : که به ترمیم حلقه دریچه گفته می شود ( محل اتصال لت های دریچه و دیواره عضلانی قلب)

 3- ترمیم لت

 4- کوردوپلاستی : ترمیم طناب های تاندونی ( دریچه میترال توسط کورودو پلاستی ترمیم می شود.)

 تعویض دریچه بصورت مصنوعی :

 انواع دریچه مصنوعی :

 1- دریچه های مکانیکی که بصورت دیسکی یا طرح گوی در قفس هستند این دریچه ها مدت بیشتر نسبت به سایر دریچه های مصنوعی می مانند و اغلب برای بیماران جوان استفاده می شود و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، هیپرکلسمی ،اندوکاردیت یا سپسیس و نیازمند تعویض دریچه قلب بکار می روند ترومبوآمبولی از عوارض مهم دریچه های مکانیکی بوده و بنابراین نیاز به درمان طولانی مدت ضد انعقاد با وارفارین وجود دارد. 

2- دریچه های بافتی یا بیولوژیک : سه نوع

 الف- گرنوگرافت

 ب- هوموگرافت

 ج- اتوگرافت

 در این دریچه ها نیاز به مصرف طولانی مدت ضد انعقاد نیست دوام و پایداری آن ها نسبت به دریچه های

 مکانیکی کمتر است.

 الف- گرانوگرافت اغلب دارای منشا خوکی ( پورسین) می باشند اما از دریچه های گاوی (بووین) نیز استفاده

 می شود.طول عمر آن ها 10- 7 سال است در بیماران بالای 70 سال سابقه بیماری زخم معده و افرادی که قادر به تحمل طولانی مدت ضد انعقادها نیستند بکار می رود ( در تعویض دریچه تریکوسپید بکار می رود.)

 ب- هموگرافت یا آلوگرافت ( دریچه انسانی) از بافت جسد دهنده تهیه می شود همیشه در دسترس نیست. خیلی

 گران است در حدود 15- 10 سال کار می کند. ( برای تعویض دریچه آئورت و ریوی بکار می رود.)

 ج- اتوگرافت ( دریچه های خود بیمار) توسط بریدن دریچه ریوی و بخشی از شریان ریه خود بیمار برای دریچه آئورت استفاده می شود نیازی به استفاده از ضد انعقاد نیست.اتوگرافت برای کودکان ، زنان در سنین باروری ،افراد جوان ، بیماران با تاریخچه بیماری زخم معده و آن هایی که قادر به تحمل ضد انعقاد نیستند بکار می رود. 

اتوگرافت دریچه آئورت بیش از 20 سال دوام دارد.

منابع: 

 

درسنامه جامع پرستاری,شریف نیا حمید,تهران, نشر سالمی1386

کتاب جامع پرستاری, ایلدر ابادی,تهران ,جامعه نگر, سالمی1387

برونر سودارث قلب و عروق,تهران ,جامعه نگر, سالمی1386

درسنامه ي پرستاري بيماريهاي داخلي و جراحي (1) لاكمن، زمستان 1380

 

[ پنجشنبه 1390/11/27 ] [ 14:42 ] [ علی اکرامی ]
.: Weblog Themes By Pichak :.

درباره وبلاگ

با سلام خدمت تمام کاربران عزیز:
من علی اکرامی دانشجو پرستاری دانشگاه علوم پزشکی خراسان شمالی هستم .
هدف من از راه اندازی این وبلاگ ارائه ی مجموعه کامل مطالب مربوط به علوم پزشکی بخصوص رشته ی پرستاری(که درحال حاظر درحال تکمیل میباشد) جهت استفاده عزیزان کاربر بوده که این بزرگ مستلزم همکاری و همیاری شما عزیزان میباشد.درحال حاظر بالغ بر 1500 مطلب علمی که برحسب فهرست دروس و کتب پرستاری گرداوری و طبقه بندی شده اند در این وبلاگ موجود میباشد علاوه بر این بالغ بر 95% مطالب بصورت معتبر رفرنس دهی شده اند.
موضوعات وب
1
امکانات وب

استخاره آنلاین با قرآن کریم

 ابزارهای زیبا سازی برای سایت و وبلاگ
Google

در اين وبلاگ
در كل اينترنت
کد جست و جوی گوگل  ابزارهای زیبا سازی برای سایت و وبلاگ  ابزارهای زیبا سازی برای سایت و وبلاگ چاپ این صفحه

  • دانلود فیلم
  • قالب وبلاگ